AVC, crise cardiaque, chute, brûlure sans tiers responsable, quelle aide obtenir pour la victime de dommage corporel via le contrat de garantie accident de la vie ?
Par un évènement malheureux, soudain, et sans tiers responsable, la famille de la victime se trouve souvent bien démunie.
Pourtant, il existe des aides par le contrat d’assurance garantie accident de la vie (GAV), optionnel au contrat multirisque habitation.
Le cabinet d’avocat de Maître Cécile Bigre est intervenu dans le cadre notamment de :
- Chute dans la rue occasionnant le décès de la victime
- Chute en bricolant
- Accident de plongée
- Accident médical non fautif
- Accident de trampoline
- Brûlure dans la cuisine
- Accident de ski…
Quelle est l’utilité d’un contrat « garantie accident de la vie » ?
La victime se blesse, voir décède, seule, de son propre fait, de manière accidentelle.
Les termes en droit des assurances ayant un sens précis, il est toujours conseillé de se référer au lexique figurant au début ou en fin de contrat, pour y vérifier les définitions de termes.
Généralement, un accident est :
- « Une lésion corporelle provenant de l’action violente, soudaine et imprévue d’une cause extérieure ».
- Une conséquence « à des événements soudains (c’est-à-dire dont la manifestation est concomitante à l’événement qui l’a provoquée et qui ne se réalise pas de façon lente et progressive), imprévus, individuels ou collectifs dus à des causes extérieures ».
L’accident nécessite en tout état de cause une notion d’imprévue et de cause extérieure, appelée l’aléa.
Selon les contrats, sont couverts :
- Les accidents domestiques ;
- Les accidents de sport avec généralement une exclusion pour les sports mécaniques et/ou à haut risque ;
- Les accidents médicaux causés à l’occasion d’actes chirurgicaux, de prévention, de diagnostic, d’exploration, de traitements pratiqués
Sous certaines conditions propres à chaque assureur, ces contrats prévoient :
- Une aide financière ou humaine en sortie d’hospitalisation.
Cette aide est souvent méconnue et pourtant d’une grande utilité. Elle peut constituer pour la victime en une aide ménagère ou une aide à la garde des enfants, des trajets école….
Cette aide est primordiale pour les victimes d’accident en post opératoire.
- Un capital décès pour le conjoint survivant et les enfants de la victime directe décédée, avec un montant de capital variant selon l’âge et le niveau de scolarisation de l’enfant.
- Le déficit fonctionnel permanent consistant au handicap définitif de la victime après consolidation. Au titre des contrats Garantie accident de la vie, l’indemnité est forfaitaire et d’ores et déjà prévue au contrat avec une méthode de calcul en fonction du taux de déficit fonctionnel permanent.
- Les dépenses de santé actuelles correspondant aux frais de traitement médical, paramédical, pharmaceutiques, chirurgicaux et d’hospitalisation, aux frais de prothèse optique, dentaire, auditive et orthopédique…
- Frais de logement et de véhicule adaptés consistant notamment en l’installation de barre de maintient, de boite automatique de véhicule…
- Frais d’assistance permanente par tierce personne consistant en l’aide humaine nécessaire aux actes de la vie quotidienne.
- Frais d’interruption de scolarité
- Frais divers des proches
- Frais d’obsèques
Quelles sont les conditions de garantie de ces contrats Garantie accident de la vie ?
Hormis la notion d’accident, les garanties notamment au titre du Déficit fonctionnel permanent et des autres préjudices personnels, ne sont mobilisables qu’à partir d’un seuil de handicap.
Ainsi, des blessures qui ne laissent aucune séquelle définitive, ne seront par définition par indemnisables au titre du déficit fonctionnel permanent.
Le taux, généralement rencontré, varie entre 5 et 10%. Rares sont les assureurs proposant des taux de prise en charge inférieurs.
En conséquence, afin que les garanties du contrat susvisées s’appliquent, la victime de l’accident devant présenter des séquelles définitives.
Comme pour tout préjudice corporel, il est alors important de préparer l’expertise médicale à venir avec un avocat spécialisé en droit du dommage corporel.
En effet, l’assureur GAV, après avoir demandé à la victime les documents justifiant du préjudice, va demander à un médecin de la recevoir afin d’étudier le dossier médical soumis, l’examiner et déterminer le taux de déficit fonctionnel permanent.
Une victime d’accident, face à l’assureur mandatée par l’assureur, non préparée n’a que très peu de chance d’obtenir le taux de déficit fonctionnel nécessaire pour la mobilisation des garanties du contrat Garantie accident de la vie.
Or, il s’agit de l’élément déclencheur, ou non, des garanties.
L’assistance d’un avocat spécifiquement formé au droit du dommage corporel et au droit des assurances pourra étudier les conditions particulières et générales du contrat Garantie accident de la vie souscrit, les seuils et les plafonds et ainsi préparer au mieux la victime d’accident pour l’expertise médicale à venir.
Ensuite, une fois le rapport déposé, l’assuré victime doit adresser sa demande indemnitaire chiffrée à l’assureur.
Là encore, la lecture attentive du contrat sera nécessaire afin de vérifier si le chiffrage est forfaitaire et donc préétabli ou s’il s’effectue selon le droit commun (de plus en plus rare).
L’avocat spécifiquement formé saura, à la lecture du rapport d’expertise et par sa connaissance de l’assuré victime mener les négociations indemnitaires avec l’assureur Garantie accident de la vie.
L’avocat veillera notamment au délai de prescription de deux ans, en matière de droit des assurances, fondé à l’article L114-1 du Code des assurances.
Pour conclure, le cabinet de Maître Bigre préconise la souscription d’un contrat Garantie accident de la vie, dont le montant de cotisation mensuel ne dépasse pas généralement 10 €.
Bien que ce contrat ne puisse pas s’appliquer dans tous les cas d’accident, il a vocation à intervenir dans les plus importants et c’est justement dans ces cas spécifiques, que la victime d’accident aura besoin d’être indemnisée.
